¿Puedo Elegir Mi Propio Doctor de Compensación Laboral en California?

Comparación rápida: La elección de médico en California depende del control MPN (Medical Provider Network) del empleador, la predesignación previa a la lesión, y los derechos del trabajador bajo California Labor Code §4600. Las opciones se comparan abajo.

¿Qué es la Red de Proveedores Médicos (MPN)?

La MPN es la red de médicos del empleador; usted elige dentro de ella, y si la red no cubre su necesidad, puede salir de ella.

Bajo el Código Laboral §4616, un empleador en California puede establecer una Red de Proveedores Médicos certificada por la División de Compensación Laboral. La MPN es un grupo cerrado de doctores y especialistas que han firmado con el empleador o con la aseguradora. Cuando el empleador tiene una MPN válida y notificó adecuadamente al trabajador antes de la lesión, el trabajador está obligado a tratar dentro de la MPN durante los primeros 30 días. Después de los 30 días, el trabajador puede cambiar a otro doctor dentro de la MPN, pero generalmente sigue dentro de la red, no a doctores fuera.

¿Qué pasa si predesigné un doctor personal antes de la lesión?

La predesignación es la excepción más importante. Si el trabajador, antes de la lesión, designó por escrito a un doctor personal de medicina familiar o de medicina interna, alguien que ya estaba tratando al trabajador y a su familia, que mantiene el expediente médico previo, y que acepta tratar la lesión laboral, esa elección controla. El doctor predesignado no tiene que estar en la MPN del empleador. La predesignación tiene que cumplir requisitos específicos: el doctor tiene que haber acordado por escrito tratar al trabajador para lesiones laborales, el trabajador tiene que haber entregado al empleador la designación por escrito antes de la lesión, y la cobertura de seguro de salud privada tiene que estar vigente. Las predesignaciones genéricas o de último momento se rechazan rutinariamente.

¿Cómo se invalida una MPN?

La MPN sólo es válida si el empleador entregó al trabajador notificaciones específicas y oportunas, tanto al inicio del empleo como cada año después. Si el empleador no entregó la notificación adecuada, o si la MPN no tiene suficientes especialistas dentro del radio geográfico requerido, o si el directorio de doctores no se mantiene actualizado, la MPN puede ser invalidada por la WCAB. Una MPN inválida le permite al trabajador tratar fuera de la red, y la aseguradora paga las facturas igual. La invalidación de la MPN es un litigio técnico que requiere documentación cuidadosa de la falla del empleador.

¿Puedo cambiar de doctor dentro de la MPN?

Sí. Después de los primeros 30 días, el trabajador tiene el derecho a cambiar a otro doctor dentro de la MPN. La aseguradora no puede forzar al trabajador a permanecer con un doctor específico si el trabajador no está satisfecho. El cambio dentro de la MPN es a menudo la mejor solución cuando el doctor inicial está cortando tratamiento o emitiendo restricciones que no encajan con la lesión. El segundo cambio dentro de la MPN también está permitido, así como una segunda opinión dentro de la red. Si el reporte sigue siendo defectuoso, el camino siguiente es el QME bajo el Código Laboral §4062.2 (para el trabajador representado) o el AME por estipulación entre las partes.

¿Cuándo se involucra un QME o AME?

Cuando hay una disputa médica sustantiva, sobre causalidad, calificación de incapacidad permanente bajo el Código Laboral §4660, apportionment bajo el Código Laboral §4663, o tratamiento médico futuro bajo el Código Laboral §4600, el caso típicamente sale del MPN tratante para entrar al proceso QME o AME. Bajo el Código Laboral §4062.2, cada parte tacha un nombre del panel; el QME restante hace la evaluación. Un AME se acuerda conjuntamente y se trata como neutral verdadero. Bajo el Código Laboral §5811, el trabajador tiene derecho a intérprete calificado durante toda la evaluación QME o AME, sin costo, incluyendo intérprete en idioma indígena si el trabajador no es hablante nativo de español.

¿Y si el doctor de la MPN no acepta mi diagnóstico, o me corta el tratamiento?

Si el médico de la MPN le niega diagnóstico o tratamiento, usted puede apelar mediante Revisión de Utilización e IMR en 30 días.

Esa situación es común y se resuelve por dos caminos. Primero, el trabajador puede solicitar un cambio de doctor dentro de la MPN o una segunda opinión dentro de la red. Segundo, si la aseguradora niega el tratamiento solicitado por el doctor tratante a través de Utilization Review bajo el Código Laboral §4610, el trabajador puede apelar a Independent Medical Review (IMR) bajo el Código Laboral §4610.5 dentro de 30 días. La IMR es una revisión independiente del estado y a menudo revierte negaciones inadecuadas. Si la negación se mantiene, el caso pasa a QME bajo el Código Laboral §4062.2 o a Findings and Award en la WCAB.

¿Y si soy indocumentado, afecta mi derecho a elegir doctor?

El estatus migratorio no afecta su derecho a elegir médico dentro de la MPN ni a apelar negativas de tratamiento.

No. El Código Laboral §3351 extiende la cobertura sin importar el estatus migratorio, y la Corte Suprema confirmó la regla en Reyes v. Van Elk Ltd. (2007). El derecho a la MPN, a la predesignación cuando hay seguro privado vigente, y al cambio dentro de la MPN aplica igual al trabajador indocumentado. El Código Laboral §244 prohíbe que el empleador use el estatus migratorio como herramienta de represalia, y el Código Laboral §132a da remedios si el empleador despide, degrada, o reduce horas en conexión con el reclamo o con la insistencia del trabajador en un doctor honesto.

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