¿Cómo Funciona la Presunción de 90 Días de la Sección 5402(b) en California?

Comparación rápida: La regla de 90 días bajo California Labor Code §5402(b) le da a la aseguradora 90 días desde la presentación del DWC-1 para aceptar o negar la compensabilidad. El silencio crea una presunción de aceptación. Las consecuencias por aceptación, negación y silencio se comparan abajo.

¿Qué dice exactamente el §5402(b)?

La presunción de 90 días establece que si la aseguradora no niega el reclamo en ese plazo, la lesión se presume compensable.

El Código Laboral §5402(b) establece que si la responsabilidad de la lesión no se rechaza dentro de 90 días después de que el empleador (a través de su aseguradora) recibe el formulario DWC-1 completado, la lesión se presume compensable. La presunción "rebatible" significa que la aseguradora todavía puede tratar de presentar evidencia para superarla, pero la carga ahora cae completamente en la aseguradora. Defensas que estaban disponibles cuando el reclamo se podía rechazar dentro de 90 días, como causalidad disputada, falta de notificación, o ausencia de evidencia médica, son mucho más difíciles de levantar después de que la presunción se activa.

¿Cuándo arranca exactamente el reloj de 90 días?

El reloj arranca el día que la aseguradora recibe el DWC-1 completado y firmado. No arranca el día que el trabajador reporta la lesión al empleador bajo el Código Laboral §5400, ni el día que el empleador entrega el DWC-1 al trabajador bajo el Código Laboral §5401. La distinción es crítica porque los empleadores a veces demoran días o semanas en entregar el formulario DWC-1, y la aseguradora a veces demora más en confirmar el recibo. Documentar cuándo el DWC-1 firmado salió hacia la aseguradora, por correo certificado, por entrega personal con copia firmada, o por correo electrónico, es lo que fija la fecha de inicio.

¿Qué obligaciones tiene la aseguradora durante los 90 días?

Mientras corre el reloj de 90 días, la aseguradora no está "esperando", está obligada a actuar. Bajo el §5402(c), debe autorizar hasta $10,000 en tratamiento médico dentro de un día hábil después de recibir el DWC-1 completado. Bajo el Código Laboral §4600, debe proporcionar todo el tratamiento médico razonablemente necesario. Si la lesión incapacita al trabajador por más de tres días, la aseguradora también debe empezar a pagar incapacidad temporal a dos tercios del salario semanal promedio bajo el Código Laboral §4653. Las demoras irrazonables en estas obligaciones pueden apoyar una sanción de 25% bajo el Código Laboral §5814.

¿Qué pasa cuando los 90 días terminan sin decisión?

La presunción del §5402(b) se activa automáticamente. El trabajador (o su abogado) presenta una Solicitud de Adjudicación de Reclamo con la WCAB pidiendo que el juez reconozca la presunción y emita una orden de aceptación. La aseguradora puede intentar presentar evidencia nueva para superar la presunción, pero la jurisprudencia ha sostenido que la evidencia que la aseguradora pudo haber descubierto razonablemente dentro de los 90 días originales generalmente no cuenta. Las defensas que sobreviven la presunción son típicamente fraude o ausencia clara de relación laboral, y ambas son raras.

¿Cómo se activa la presunción si la aseguradora envía una carta a los 89 días?

Una "negación de pretexto" de último minuto, una carta enviada justo antes del día 90 que cita una razón débil, no salva a la aseguradora si la negación no se apoya en evidencia razonable. La WCAB ha encontrado mala fe cuando la aseguradora niega a los 89 días sólo para reclamar el cumplimiento del plazo, sin investigación adecuada. Si el reclamo eventualmente se acepta o se gana, la aseguradora puede enfrentar una sanción de 25% bajo el Código Laboral §5814 además de los beneficios subyacentes. Un Especialista Certificado en Derecho de Compensación Laboral, certificado por el California Board of Legal Specialization, State Bar of California, sabe cómo construir el récord para mostrar mala fe.

¿Y si la aseguradora trata de "extender" el plazo investigando más?

La aseguradora puede intentar extender el plazo de 90 días con investigaciones adicionales; esa táctica diladora puede impugnarse legalmente.

La aseguradora no puede unilateralmente extender los 90 días. La ley no contempla "extensiones administrativas." Lo que sí pasa es que algunas aseguradoras envían cartas pidiendo información adicional al trabajador, exámenes médicos, declaraciones grabadas, autorización para subpoena de récords. La cooperación razonable del trabajador con la investigación legítima de la aseguradora puede afectar la presunción, pero la cooperación tiene límites. El trabajador no está obligado a dar declaración grabada, y no está obligado a firmar autorizaciones de récords médicos demasiado amplias. Pida intérprete bajo el Código Laboral §5811 antes de cualquier comunicación formal.

¿Qué pasa con el tratamiento médico mientras corre el reloj?

Mientras corre el reloj de los 90 días, el trabajador tiene pleno derecho a atención médica de emergencia pagada por el empleador.

El tratamiento médico durante los 90 días es uno de los puntos más malentendidos. Algunos trabajadores piensan que tienen que esperar la decisión de aceptación antes de buscar atención. Eso es falso. Bajo el §5402(c), la aseguradora debe autorizar hasta $10,000 en tratamiento dentro de un día después del DWC-1. Bajo el Código Laboral §4600, la obligación general de tratamiento arranca cuando el empleador se entera de la lesión. Demorar el tratamiento esperando la decisión es dañino tanto para la salud del trabajador como para el caso, un récord médico contemporáneo es la evidencia más fuerte contra una eventual negación.

Más en yazdchilaw.com: guía pilar de compensación laboral en California · Que pasa si mi empleador me ofrece trabajo modificado en california · Que hacer si mi doctor de mpn me niega tratamiento en california · cómo probar que el empleador me obliga a trabajar lesionado · Código Laboral §4061.1.